ホーム > お問い合わせ

ページタイトル

是非一度ご相談ください。
ご来院いただければドクターとじっくりご相談いただけます。

メディアージュクリニック青山では、初めてご来院になる患者様とのコミュニケーションを十分に行い。患者様の悩みや細かい症状などをきめ細かくリサーチし、患者様一人ひとりに合わせた治療方法をご提案いたします。
是非一度ご相談ください。ご来院いただければドクターとじっくりご相談いただけます。

お問い合わせ先

ホームページからのお問い合わせフォーム

ホームページからのお問い合わせをご希望のお客様は、下のお問い合わせフォームに必要事項をご入力の上、当クリニックまでお気軽にお問い合わせ下さい。
※ *印の付いた項目は必須入力になっております。
※ 半角カタカナはご使用にならないでください。
このページでご記入いただいたお客様の個人情報の取り扱いについては、 プライバシーポリシーをご覧ください。

氏名 * (例:佐藤 花子)
ふりがな *
(例:さとう はなこ)
ご連絡先電話番号
メールアドレス * 半角英数
お問い合わせ内容 *
※通信上の問題も考えられますので送信後3日以内に当クリニックからご連絡がない場合は、
お手数ですが0120-01-7768までご連絡をお願い致します。
空白